申請者ご本人について、ご記入下さい。なお、こちらは仮登録フォームとなります。後日面談もしくはお電話で詳細をご説明いたしますので、その後ご納得いただいた上で本登録となります。 お名前 (必須) ふりがな (必須) 郵便番号 (必須) 住所 (必須) 携帯電話番号 (必須) メールアドレス (必須) 携帯メールアドレス 生年月日 (必須) 西暦 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 年齢 (必須) 歳 出生地 (必須) 血液型 (必須) A型B型O型AB型 国籍 (必須) 最終学歴 (必須) 西暦年 在学中卒業中退 身長 (必須) cm 体重 (必須) Kg 目 (必須) 一重二重奥二重 視力 (必須) 右---0.1以下0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.52.0左---0.1以下0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.52.0 髪質 (必須) 直毛くせ毛若干くせ毛 髪の色 (必須) 肌の色 (必須) 色白普通色黒 これまで、精神的疾患があった場合の治療内容 (必須) これまでの、大きな病歴 (必須) 現在のご職業 (必須) 海外旅行で、渡航歴のある国名(全て) (必須) 趣味・特技 (必須) 自分の性格 (必須) 将来の夢、希望、今後の目標 (必須) どうして、ドナーになろうと思いましたか?きっかけ(動機)を教えて下さい。 (必須) ご夫婦に伝えたいこと (必須) 弊社に伝えたいこと (必須) 弊社を、どのように知りましたか? (複数回答可)(必須) カタログを見て広告を見て知人からの紹介検索サイト(Google)検索サイト(Yahoo)検索サイト(その他)その他 上記内容で、検索ワードなど、その他の場合も含めて、詳しく教えてください。 その他、不安なことなど何でもご記入ください。 プライバシーポリシー ご登録いただいた内容は、弊社の掲げる個人情報保護方針に沿って管理し、お客様の同意なく第三者に開示・提供することはございません。 入力内容をご覧いただき、間違いがなければ「送信する」ボタンを押してください ▼