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血液型 (必須) A型B型O型AB型
国籍 (必須)
最終学歴 (必須) 西暦年  在学中卒業中退
身長 (必須) cm
体重 (必須) Kg
(必須) 一重二重奥二重
視力 (必須)
髪質 (必須) 直毛くせ毛若干くせ毛
髪の色 (必須)
肌の色 (必須) 色白普通色黒
これまで、
精神的疾患があった場合の治療内容 (必須)
これまでの、大きな病歴 (必須)
現在のご職業 (必須)
海外旅行で、渡航歴のある国名(全て)
(必須)
趣味・特技 (必須)
自分の性格 (必須)
将来の夢、希望、今後の目標 (必須)
どうして、ドナーになろうと思いましたか?
きっかけ(動機)を教えて下さい。
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ご夫婦に伝えたいこと (必須)
弊社に伝えたいこと (必須)
弊社を、どのように知りましたか?
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